肺癌是中国和全球范围内发病率和病死率较高的恶性肿瘤，其中小细胞肺癌（SCLC）占肺癌的 13%~17%。由于 SCLC 恶性程度高，早期极易发生远处转移，确诊时多为晚期，预后极差。既往证据提示，SCLC 对化疗和放疗较为敏感，但患者容易出现耐药和复发。近年来，免疫检查点抑制剂在 SCLC 的治疗中取得了一定的进展。阿得贝利单抗作为由恒瑞医药自主研发的 PD-L1 抑制剂，具有独特的药物结构优势，在肿瘤治疗中具有高效低毒的特点。近期，阿得贝利单抗联合化疗在 SCLC 治疗中的价值在临床真实世界得到探索，为 SCLC 患者的治疗提供了更多选择。
本期将为大家分享由厦门大学附属中山医院肖莉主任团队带来的一例 SCLC 患者接受免疫治疗的病例分享，本病例由厦门大学附属中山医院林群博主治医师整理分享，肖莉主任围绕该病例进行精彩点评，希望通过分享和讨论能够为临床 SCLC 的诊疗提供更多参考。
【病例分享医生】厦门大学附属中山医院 林群博 主治医师
【病例点评专家】厦门大学附属中山医院 肖莉 主任
—— 林群博 主治医师 ——
复旦大学肿瘤学硕士；厦门大学附属中山医院肿瘤内科主治医师；厦门医师肿瘤青委胃肠学组成员；厦门医师肿瘤青委肺癌学组成员；厦门市医学会神经内分泌肿瘤学组成员。参与多项国家自然科学基金、上海市卫健委、上海市科委等课题研究工作，参与并发表 SCI 文章多篇，参与国家发明专利 3 项。
一、基本情况
患者男性，60 岁。主诉：确诊肺癌 1 年余。现病史：2023-03 因"发现左肺占位 3 月余"入住我院胸外科，完善相关检验检查，考虑肺癌可能性大，排除手术禁忌，于 2023-03-17 在全麻下行纵隔镜下淋巴结活检术，术后病理回报（02307306，2023-03-24）：冰冻纵隔淋巴结（第 3 组淋巴结）符合小细胞神经内分泌癌，结合临床，请首先排除肺来源。完善 PET/CT 提示多发骨转移，无手术指征，征得患者及家属同意后转我科进一步专科诊治。
既往史："乙肝"病史，"胃穿孔修补术"病史，"高血压"病史。个人史：长期吸烟史，已戒烟。无饮酒史。
二、辅助检查
入院查体：ECOG 评分 1 分。肿瘤标志物：CYFRA21-1、NSE、ProGRP 升高。
肺增强 CT：左肺上叶下舌段、下叶背段肺门旁（Im161）见实性结节影，大小为 51mm×40mm，可见分叶、空泡、胸膜凹陷、空洞，增强扫描轻度不均匀强化，病灶侵及左肺动脉。纵隔内多发肿大淋巴结影，局部融合，考虑转移。
PET-CT（2023-03-17）：1、左肺中央型肺癌并左肺门、纵隔多发淋巴结转移（纵隔 2R 区、4R 区、4L 区、7 区及左肺门见多发肿大淋巴结影，以 4L 区淋巴结为著）；全身多处骨转移（胸 7 椎体、骶骨、左侧髂骨、右侧坐骨见多发溶骨性骨质破坏，以左侧髂骨为著）。2、胃体大弯侧局灶性 FDG 代谢增高灶，建议结合胃镜。3、胰体部及胰尾部 FDG 代谢增高结节灶，转移？原发？
胃镜（2023-03-28）：胃大部切除术后（毕氏二式），吻合口炎，残胃炎。检查结论：胃内病变为非肿瘤病变，请结合临床。
颅脑 MRI：脑部平扫未见明显异常。胸椎 MRI：胸腰椎多发转移瘤，T7 椎体平面脊髓受压。胸椎退行性变。靶区左肺门占位，伴纵隔多发肿大淋巴结。
纵隔镜下淋巴结活检术及病理：冰冻纵隔淋巴结（第 3 组淋巴结）符合小细胞神经内分泌癌，结合临床，请首先排除肺来源。免疫组化结果：CK-P（+），CK7（+），CK20（-），CgA（+），SYN（+），CD56（+），P53/ target=_blank class=infotextkey>P53（突变型），Ki-67（+，约 90%），LCA（-），CK5/6（-），P40（-）。
三、初始诊断
左肺小细胞神经内分泌癌并骨转移（cT4N2M1c ⅣB 期）
四、治疗经过
患者为食管上段鳞状细胞癌（cT4aN0M0 ⅢB 期），进行新辅助治疗+全腔镜食管癌根治术+术后辅助治疗。新辅助治疗给予 2 周期免疫治疗+化疗，治疗过程顺利，患者无明显恶心、呕吐不适。全腔镜食管癌根治术后患者恢复可，术后 12 天顺利出院，术后分期为 ypT0N0M0 0 期。术后辅助治疗给予 4 周期免疫治疗+化疗，治疗过程顺利，患者无明显恶心、呕吐不适。
患者于 2023-03-30、2023-04-20、2023-05-17、2023-06-07 接受 4 周期"阿得贝利单抗+依托泊苷+顺铂"抗肿瘤治疗。具体方案：阿得贝利单抗 1200mg ivgtt d1，依托泊苷 0.1g ivgtt d1-d5，顺铂 45mg ivgtt d1-d3；q21d，过程顺利，无诉特殊不适。患者拒绝骨转移灶放疗/手术，于 2023-04-23 开始定期接受"唑来膦酸 4mg"顺利，患者无明显恶心、呕吐不适。
患者于 2023-06-28 入院完善相关检验检查，疗效评价 SD，建议进入维持治疗，根据相关抗肿瘤诊疗指南，排除禁忌，于 2023-06-29、2023-07-20、2023-08-09、2023-09-05、2023-09-26、2023-10-17、2023-11-07、2023-11-29、2023-12-20、2024-01-10、2024-01-31、2024-02-27、2024-03-19、2024-04-09 接受 14 周期"阿得贝利单抗"抗肿瘤维持治疗，具体方案：阿得贝利单抗 1200mg ivgtt d1；q21d，过程顺利，无诉特殊不适。另患者全身多发骨转移瘤，建议放疗和核素治疗，患者及家属表示拒绝，遂继续规律予以"唑来膦酸 4mg"抗肿瘤骨破坏治疗。
五、疗效评价
每 2 个月疗效评价一次，疗效评价均为疾病稳定（SD）。期间 TSH 升高，考虑免疫治疗相关甲状腺功能减退，予以左甲状腺素替代治疗。
肿瘤标志物变化：
六、治疗经过（续）
2024-04-25 入院后完善全面检查，患者颅脑右侧顶叶新发转移瘤，总体疗效评价 PD。请神经外科会诊后建议行伽马刀治疗。另全身治疗方面，考虑患者距离上次化疗已接近 1 年，建议重启依托泊苷+卡铂（EC 方案）化疗，并继续联用阿得贝利单抗免疫治疗。
排除禁忌，于 2024-05-07 行第 1 周期"阿得贝利单抗+EC 方案"抗肿瘤治疗，具体方案：阿得贝利单抗 1200mg ivgtt d1，依托泊苷 0.1g ivgtt d1-d5，卡铂 500mg ivgtt d1；q21d。2024-05-29 行"伽马刀放射外科治疗+头部立体定向框架固定"。2024-06-22 至 2024-08-24 行第 3、4、5、6 周期"阿得贝利单抗+EC 方案"抗肿瘤治疗。过程顺利。
七、目前诊断
左肺小细胞神经内分泌癌并脑、骨转移（cT4N2M1c ⅣB 期）
八、最新疗效评价
每 2 个月疗效评价一次，疗效评价颅外病灶稳定（SD），颅内转移灶评价部分缓解至疾病稳定（PR-SD）。
颅脑 MRI（2024-04）：颅脑新发右顶叶转移瘤，大小约 2.4×1.9cm。
颅脑 MRI（2024-09）：颅脑右顶叶转移瘤经过抗肿瘤治疗后较前缩小，大小约 1.0×0.5cm。
九、肖莉主任点评
该例 SCLC 多发转移患者在一线接受阿得贝利单抗联合依托泊苷+顺铂治疗后获得疾病稳定，并在维持治疗中持续获益；后因颅内新发转移瘤，重新启动阿得贝利单抗联合 EC 方案化疗，颅外病灶稳定，颅内转移灶经伽马刀联合免疫治疗获部分缓解，整体安全性良好，未出现严重免疫相关不良事件。该病例表明阿得贝利单抗在 SCLC 一线及后线治疗中均能为患者带来生存获益，为临床 SCLC 免疫治疗的应用提供了参考。
【病例点评专家】厦门大学附属中山医院 肖莉 主任
